北京天伦不孕不育医院

电子病历（女性）

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病历详细信息填写

现病史：

[ 结婚史 ] 结婚：年　　　　婚次：次　　　　近亲结婚：是否　　　避孕：是否

避孕方法：

以往妊娠史：怀孕次　　自然流产次年月

人工流产：次年月

药物流产：次年月　　早产：是否　　　死胎：是否　

以往病史：

是否患过结核病代谢内分泌疾病盆腔感染性疾病营养不良做过阑尾炎肠梗阻异位妊娠等手术史

[ 月经史 ] 初潮：岁　　月经周期：天　　经量：多中少　　经期：天　　颜色：
末次月经：血块：有无偶有　　经前症状：

[ 家族史 ] 兄弟姐妹生育情况：

有无先天性疾病遗传疾病描述：

[ 性生活史 ] 频率：天/次　　　正常不正常

[ 一般性体格 ] 身高：厘米　　体重：公斤

有无异常的：脂肪沉淀色素沉着痤疮浮肿多汗先天性畸形凸眼肢端肥大溢乳现象等

以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述：

配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述


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