北京天伦不孕不育医院

电子病历（男性）

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现病史：

[ 结婚史 ] 结婚：年　　　　婚次：次　　　　近亲结婚：是否　　　避孕：是否

[ 性生活史 ] 性欲：　有偶有无　阴茎勃起：能需刺激不能　勃起硬度：坚挺疲软一般
性交频率：日次　　射精动作：有力无力不射精　晨间不自主勃起：有无精液：有无
性生活前能勃起，进入阴道前即疲软：是不是

手淫史：有偶有无

家族史：有无先天性疾病、遗传疾病、兄弟姐妹生育情况叙述

过去是否患过：腮腺炎睾丸炎精囊炎附睾炎结核病甲亢淋病尖锐湿疣梅毒前列腺炎糖尿病肝炎胃溃疡

有无生殖器外伤

有无泌尿系统及生殖系统手术史

饮酒史：年、每日量毫升、度数吸烟史：年、每日支

发育：良好中等稍差差　营养：良好中等稍差差　睡眠：入睡困难多梦

皮肤：浅表淋巴结肿大是否　　甲状腺：正常肿大　　口腔：龋齿是否

乳房：隆起色块乳头分泌物　　心率：次/分　　阴囊：湿疹有无　　瘘管：有无

阴毛：浓密稀少缺如　　包皮：过长包茎　　睾丸：两边等大硬软软而有弹性触痛

阴茎畸形：是否　　勃起长度：厘米　　橡皮肿：有无

以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述：

配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述

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