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女性不孕普查表
病历详细信息填写:
(1)结婚史 结婚两年 再婚 近亲结婚 采取了避孕措施
(2)家族史 有先天性疾病 有遗传疾病 兄弟姐妹中有生育功能障碍者
(3)妊娠史 有过流产 早产 死胎史 难产 产后出血
(4)月经紊乱 月经提早或延迟 经量过多、过少 经期延长
(5)闭经 年龄超过18岁尚无月经来潮 月经来潮后又连续停经超过6个月
(6)月经前后诸症
经前乳胀 经行头痛 经行泄泻 经行浮肿 经行发热
经行口糜 经前面部痤疮 经行风疹块 经行抑郁或烦躁
(7)白带异常 白带增多 色黄 有气味 呈豆腐渣样或水样 伴外阴痒、痛
(8)腹痛及不适 两侧腹隐痛或腰骶痛 腰酸 下腹部扪及块物 尿频 便秘
(9)子宫疾病
子宫内膜异位 子宫肌瘤 子宫位置异常 子宫畸形
幼稚子宫 子宫内膜炎 子宫腔粘连或纵隔
(10)卵巢疾病 卵巢囊肿 多囊性卵巢 多囊卵巢综合征 卵巢早衰 卵巢畸胎瘤
(11)炎症 阴道炎 宫颈炎 宫颈糜烂 附件炎 盆腔炎 输卵管炎
(12)发育异常 子宫发育不良及畸形 先天性无阴道 阴道横膈 阴道纵膈
(13)体格状况
脂肪沉淀 色素沉着 痤疮 浮肿 出汗 凸眼 甲状腺肿大 肢端肥大
阴蒂膨大 穹窿部有触痛结节 双侧附件区有增厚、包块、压痛等 阴毛不正常 贫血 溢乳
 
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