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女性不孕普查表
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男性不育普查表
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女性不孕普查表
病历详细信息填写:
(1)结婚史
:
结婚两年
再婚
近亲结婚
采取了避孕措施
(2)家族史
:
有先天性疾病
有遗传疾病
兄弟姐妹中有生育功能障碍者
(3)妊娠史
:
有过流产
早产
死胎史
难产
产后出血
(4)月经紊乱
:
月经提早或延迟
经量过多、过少
经期延长
(5)闭经
:
年龄超过18岁尚无月经来潮
月经来潮后又连续停经超过6个月
(6)月经前后诸症
:
经前乳胀
经行头痛
经行泄泻
经行浮肿
经行发热
经行口糜
经前面部痤疮
经行风疹块
经行抑郁或烦躁
(7)白带异常
:
白带增多
色黄
有气味
呈豆腐渣样或水样
伴外阴痒、痛
(8)腹痛及不适
:
两侧腹隐痛或腰骶痛
腰酸
下腹部扪及块物
尿频
便秘
(9)子宫疾病
:
子宫内膜异位
子宫肌瘤
子宫位置异常
子宫畸形
幼稚子宫
子宫内膜炎
子宫腔粘连或纵隔
(10)卵巢疾病
:
卵巢囊肿
多囊性卵巢
多囊卵巢综合征
卵巢早衰
卵巢畸胎瘤
(11)炎症
:
阴道炎
宫颈炎
宫颈糜烂
附件炎
盆腔炎
输卵管炎
(12)发育异常
:
子宫发育不良及畸形
先天性无阴道
阴道横膈
阴道纵膈
(13)体格状况
:
脂肪沉淀
色素沉着
痤疮
浮肿
出汗
凸眼
甲状腺肿大
肢端肥大
阴蒂膨大
穹窿部有触痛结节
双侧附件区有增厚、包块、压痛等
阴毛不正常
贫血
溢乳
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