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男性不育普查表
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个人基本信息填写:
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病历详细信息填写:
(1)结婚史： 结婚两年 再婚 近亲结婚 采取了避孕措施
(2)家族史： 有先天性疾病 有遗传疾病 兄弟姐妹中有生育功能障碍者
(3)疾病史：
前列腺炎 附睾炎 腮腺炎 睾丸炎 甲亢 附睾及输精管结核
尖锐湿疣 精囊炎 睾丸结核使睾丸组织遭受破坏 梅毒 肝炎
淋病 精索静脉曲张 糖尿病 胃溃疡 隐睾
(4)生活习惯： 长期营养不良 吸烟 酗酒 精神过度紧张 性生活过频 手淫
(5)精液异常：
无精 精子数过少 精子活力减弱 精子形态异常 精液不液化
血精 白浊：白浊指男性尿液中混夹精液，或排尿后有精液状浊物
(6)疼痛及不适：
腰痛 下腹、会阴、精索、睾丸不适 尿频、尿痛、尿道灼热
头痛 失眠 遗精 射精疼痛排尿困难或尿不尽等
(7)免疫因素： 抗精子抗体阳性 精子发生凝集不能穿过宫颈粘液
(8)内分泌功能障碍： 甲状腺功能减退 肾上腺皮质功能亢进 垂体功能减退
(9)手术史及创伤：
精索静脉曲张高位结扎术 腰交感神经切断术 骶前神经切断术 隐睾手术
疝修补术 膀胱颈成形术 睾丸扭转 睾丸血管损伤 睾丸损伤
(10)性生活状况
性欲： 有 偶有 无
阴茎勃起： 能 需刺激 不能
勃起硬度： 坚挺 疲软 一般
射精动作： 有力 无力 不射精 逆行射精
晨间不自主勃起： 有 无
精液： 有 无
性生活前能勃起
进入阴道前即疲软： 		是 不是
手淫史： 有 偶有 无
(11)泌尿生殖系统状况
阴茎： 小阴茎 阴茎畸形 包茎 包皮过长 外伤瘢痕
睾丸： 睾丸小或单侧 先天性睾丸发育不全 睾丸软 隐睾症 缺如
附睾： 附睾炎 结节 有触压痛
输精管： 增粗 结节 纤细 缺如
 
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