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男性不育普查表
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男性不育普查表
病历详细信息填写:
(1)结婚史
:
结婚两年
再婚
近亲结婚
采取了避孕措施
(2)家族史
:
有先天性疾病
有遗传疾病
兄弟姐妹中有生育功能障碍者
(3)疾病史
:
前列腺炎
附睾炎
腮腺炎
睾丸炎
甲亢
附睾及输精管结核
尖锐湿疣
精囊炎
睾丸结核使睾丸组织遭受破坏
梅毒
肝炎
淋病
精索静脉曲张
糖尿病
胃溃疡
隐睾
(4)生活习惯
:
长期营养不良
吸烟
酗酒
精神过度紧张
性生活过频
手淫
(5)精液异常
:
无精
精子数过少
精子活力减弱
精子形态异常
精液不液化
血精
白浊:白浊指男性尿液中混夹精液,或排尿后有精液状浊物
(6)疼痛及不适
:
腰痛
下腹、会阴、精索、睾丸不适
尿频、尿痛、尿道灼热
头痛
失眠
遗精
射精疼痛
排尿困难或尿不尽等
(7)免疫因素
:
抗精子抗体阳性
精子发生凝集不能穿过宫颈粘液
(8)内分泌功能障碍
:
甲状腺功能减退
肾上腺皮质功能亢进
垂体功能减退
(9)手术史及创伤
:
精索静脉曲张高位结扎术
腰交感神经切断术
骶前神经切断术
隐睾手术
疝修补术
膀胱颈成形术
睾丸扭转
睾丸血管损伤
睾丸损伤
(10)性生活状况
性欲
:
有
偶有
无
阴茎勃起
:
能
需刺激
不能
勃起硬度
:
坚挺
疲软
一般
射精动作
:
有力
无力
不射精
逆行射精
晨间不自主勃起
:
有
无
精液
:
有
无
性生活前能勃起
进入阴道前即疲软
:
是
不是
手淫史
:
有
偶有
无
(11)泌尿生殖系统状况
阴茎
:
小阴茎
阴茎畸形
包茎
包皮过长
外伤瘢痕
睾丸
:
睾丸小或单侧
先天性睾丸发育不全
睾丸软
隐睾症
缺如
附睾
:
附睾炎
结节
有触压痛
输精管
:
增粗
结节
纤细
缺如
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